Les états limites

UF 3 Jeudi 17 janvier 2008

Les États Limites

I. Concept - Histoire - Définition

Au 20éme siècle le concept d’États Limites apparaît.
En psychiatrie, certains médecins constatent que certains patients échappent aux critères de la névrose, de la psychose, de la perversion.
En psychanalyse, certains patients atteints de névroses développent des psychoses de transfert = le patient demande de l’aide mais il se sent par la suite persécuté par l’aidant.

Définition du terme d’État

2 visions s’opposent:
On considère qu’il y a quelque chose de linéaire: névrose ® psychose ® perversion ® États Limites. Cet État est permanent et le patient ne peut pas revenir en arrière, à la névrose par exemple.
Idée d’un pallier: le patient est atteint de névrose, il passe à la psychose et il peut revenir à la névrose notamment en suivant une psychanalyse.
Les États Limites sont l’entre deux de la névrose et de la psychose.

Le premier à parler des borderlines est Hugues en 1884 aux États-Unis.
Beaucoup d’écrits ont été fait sur les borderlines aux États-Unis entre 1880 et 1930.
En 1893, Magnan constate que certains schizophrènes présentent un délire qui peut se soigner.
En 1921, Kretschmer décrit des patients qui sont des fois biens, des fois déprimés et il les nomme les cyclothymes.
De plus, ce dernier décrit d’autres patients qui ne vont pas bien, qui sont impulsifs et les appel les schizothymes.
En 1938, Stern va officialiser le terme de borderline.
En 1952, Wolberg commence à décrire les traits typiques du patient borderline:
- adaptation maintenu à la réalité, - défense primitive (impulsivité, agressivité),
- dépendances, - hyperesthésie relationnelle (émotivité, hypersensibilité), - sorte d’allure sadomasochiste des relations.
En 1953, Knight décrit des cas « inanalysables »: ce sont des personnes qui demandent de l’aide et qui par la suite dans la relation avec l’aidant se sentent persécutées et mette fin à la thérapie.
Exemple: les toxicomanes. Y a-t-il une alliance possible?
En 1959, Schmideberg dit que les États Limites sont caractérisés par de la stabilité dans de l’instabilité.
En 1968, Grinker dit que les borderlines sont des personnes qui présentent plusieurs symptômes: - agressivité, - trouble de la relation affective, - tendance dépressive,
- trouble de l’identité.
En 1974, Bergeret écrit La dépression des États Limites où il parle alors d’astructure.
En 1975, Kernberg écrit un ouvrage nommé Troubles limites de la personnalité.
En France, deux choses sont évoquées pour expliquer les États Limites:
- les psychoses blanches, - la psychose hystérique (Cf. le cas Gilbert).
Aux États-Unis on évoque les « faux-self » et les « as-if ».


II. Sémiologie
A. Générale

Il y a 5 catégories:

1- Angoisse
Les patients présentent une angoisse diffuse, flottante. L’angoisse est exprimée de façon aigue: angoisse dite de l’abandon, de séparation, crainte de l’échec.

2- Symptômes d’allures: phobiques, obsessionnelles…
Le patient peut présenter des symptômes phobiques, obsessionnelles… mais en général en écoutant le discours de la personne il y a quelque chose de l’ordre de la persécution.
Cf. Lacan: « J’oui sens ».
3- Troubles thymiques
De 40 à 60 % des patients dits États Limites présente un symptôme dépressif majeur:
-peu voir pas du tout de sentiment de culpabilité, - absence de sollicitude à l’égard de l’autre (Cf. Winnicott), - importance de la douleur morale mais cette souffrance se traduit par de la rage froide: manifestation de colère envers l’autre mais sans agressivité, - sentiment de désespoir et d’impuissance à avoir ce qu’il veut ou qui il veut: développement de propos évoquant un vide intérieur, - recherche de contacts avec un manque de distance affective vis-à-vis des personnes qu’ils rencontrent.

4- Troubles du comportement de type impulsif: tentative de suicide, passage à l’acte
Passage à l’acte auto agressif de type tentative de suicide, ivresse aigue, surdosage de médicaments ou de toxiques, auto mutilation ( Cf. Missonnier qui a écrit un livre sur les mutilations: abrasion, brûlure ecchymose, scarification).
De temps en temps le passage à l’acte peut être hétéro agressif avec la manifestation chez le patient d’agressivité, de colère.
Enfin, il peut avoir des comportement de dépendance affective et développer des conduites addictives (prise de toxique, achats compulsifs, jeux d’argent…).

5- États psychiatriques aigus
Ce sont les personnes qui envahissent les hôpitaux à cause de tentatives de suicide, d’attaques de panique et il arrive que certains patients États Limites présentent des hallucinations.

B. Psychiatrie américaine: DSM IV

Cf. le terrorisme de la souffrance. Ferenczi.
Pour la psychiatrie américaine, les États Limites sont un mode général d’instabilité des relations inter - personnels (de l’image de soi et des autres) avec une impulsivité marquée.
Est État Limite une personne qui présente 5 de ces 9 manifestations:
1. Instabilité et excès dans le mode de relation entre les personnes par l’alternance de l’idéalisation et de la dévalorisation.
2. Impulsivité potentiellement dommageable (exemples: achats compulsifs, toxicomanie…).
3. Colère intense et inappropriée, difficulté à contrôler sa colère.
4. Répétition de menaces suicidaires.
5. Efforts effrénés pour éviter des abandons réels ou imaginaires.
6. Instabilité affective dû à une réactivité marquée de l’humeur.
7. Perturbation de l’identité: perception de soi faussée. Image de soi instable.
8. Sentiment chronique de vide.
9. Idéation persécutrice.


III. Pronostic et traitements

Pronostic:
Durée de prise en charge thérapeutique des États Limites: 20 ans.
Age de vulnérabilité: 30 ans, environ 5 à 8 % des tentatives de suicide sont réussis à cet âge.
Age moyen d’entrée dans la maladie: 18 ans.
41 % des patients conservent le même diagnostic et majoritairement les personnes borderlines deviennent psychotiques.
Mortalité globale: 8 %.
Les facteurs de risques: - être une femme (= 75 à 80 % des États Limites), - les abus sexuels infantiles, - les séparations précoces.

Traitements:
La Thérapie Cognitivo Compréhensive ne fonctionne pas avec les patients borderlines car ils ont une résistance au thérapie analytique = besoin de l’intervention du thérapeute.
- Chimiothérapie = thérapie chimique.
Sédatifs: tercian, aldol…
Désinhibiteurs (neuroleptiques anti-psychotique)
Lithium
Diazépam
Anti-dépresseurs
Le problème qui existe avec ce type de thérapie chimique c’est que les patients deviennent dépendants aux médicaments.